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La cirrhose et l'insuffisance chronique de foie - les Maladies des organismes de la digestion chez les enfants

La table des matières
Les maladies des organismes de la digestion chez les enfants
La cavité buccale
Les maladies des dents
Les défauts du développement du ciel et les tissus mous de la cavité buccale
Les maladies de la membrane muqueuse de la cavité buccale et les gencives
Les maladies des lèvres et la langue
Les glandes salivaires
Le Canal alimentaire
Les raisons principales des désorganisations gastro-intestinales
L'oesophage
L'atrésie et pichtchevodno-trakheal'nyj la fistule
D'une voix gutturale-trakheal'no-pichtchevodnaya la fente, la sténose innée de l'oesophage
D'autres maladies de l'oesophage
L'estomac et l'intestin
L'ulcère peptique
La sténose innée hypertrophique du concierge
L'iléus inné
L'impraticabilité innée du duodénum
Les violations du tournant de l'intestin
L'impraticabilité innée de l'intestin grêle
Le mégacôlon inné
Les diverticules et douplikatoury
L'iléus acquis
Invaginatsiya de l'intestin
Les corps hétérogènes de l'estomac et l'intestin
Les désorganisations motrices. De l'estomac et l'intestin
Les anomalies de la structure anorektal'noj les domaines
Les maladies infectieuses de l'intestin
La colite non spécifique peptique
La maladie la Couronne
L'entérocolite Nécrotitchesky des nouveau-nées
L'entérocolite liée au traitement par les antibiotiques
Les symptômes Gastro-intestinaux anafilaktoidnoj les pourpres, le syndrome gemolitiko-urémique
L'intolérance des albumines alimentaires
La gastro-entérite eozinofil'nyj
Les syndromes de la violation de l'absorption
Mal'absorbtsiya
Les états immounodefitsitnye et l'intestin
Le syndrome "du noeud stagnant»
Le syndrome de l'intestin grêle court
TSeliakiya
Le syndrome mal'absorbtsii après l'entérite aiguë
Tropical sprou
La maladie d'Ouippla, limfangiektaziya de l'intestin, la maladie d'Ouolmapa, idiopatitcheskoe la défaite diffusive de la muqueuse
Les enzymopathies et les violations des mécanismes du transport des substances nutritives
Le syndrome du gros intestin irrité
L'appendicite aiguë
Les maladies de l'anus, la ligne droite et le gros intestin
Les tumeurs de l'appareil digestif chez les enfants
Les hernies de l'appareil digestif chez les enfants
La partie exocrine du pancréas
La pancréatite
Le développement embryonnaire de la structure et la fonction du foie
Le diagnostic des maladies du foie
Les états Kholestatitchesky chez les enfants à la mamelle
Les jaunisses parenkhimatoznye chez les enfants de l'âge de l'allaitement
Les violations du métabolisme du foie et jeltchevydelitel'noj les systèmes
Les anomalies de la structure des voies bilieuses
Kisty des canaux cholédoques
KHolestaz et les maladies du foie liée avec entièrement parenteral'nym par l'alimentation
La défaite médicinale du foie
Le syndrome la Vergue
L'hépatite chronique
La maladie de Vil'sona-Konovalova
Indien juvenil'nyj la cirrhose
Les défaites du foie aux colites chroniques
La cirrhose et l'insuffisance chronique de foie
L'hypertension portale et la varice variqueuse de l'oesophage
L'infiltration de graisse du foie
La cholécystite
Les maladies de la péritoine
La péritonite
Gryjy les péritoines

La défaite chronique du foie peut être l'issue de plusieurs maladies. L'hépatite chronique active, galaktozemiya, moukovistsidoz, la maladie de Vil'sona — Konovalova, les violations de la structure biliarnogo de la route (l'atrésie et kista du canal cholédoque total) conduisent à la cirrhose, que l'on peut prévenir avec l'aide des mesures spéciales. À présent on ne réussit pas à éviter le développement de la cirrhose après de diverses maladies aiguës du foie (l'hépatite et la septicémie des nouveau-nées, l'hépatite virulente, l'hépatite toxique). Près d'une série de malades la cirrhose apparaît sans aucune raison. Le traitement dans tels cas est dirigé pour arrêter le procès destructif et prévenir les complications, y compris tel sérieux, comme les hémorragies gastro-intestinales ou le coma de foie. À l'apparition de ces complications menaçant les vies il est nécessaire de prendre les mesures extraordinaires.
La conduite des malades. Le plus important aspect de la conduite malade de la cirrhose du foie — l'observation planifiée comprenant à fizikal'nom l'inspection, l'exécution des tests fonctionnels et la tenue périodique tchreskojpoj les biopsies du foie. Après chaque cycle de l'inspection le malade doit recevoir les recommandations concernant l'alimentation, l'activité physique, le régime du travail et le repos. Il faut éviter les charges considérables physiques. Il est nécessaire d'expliquer aux parents et les enfants de l'âge principal que les traumas accompagnant l'infection, divers gepatotoksitchnye les médicaments peuvent provoquer l'aggravation de la maladie. Les malades ne doivent pas accepter soul'fanilamidy l'action prolongée, tetratsikliny, novobiotsin, laourilsoul'fatnye du sel de l'érythromycine, protivosoudorojnye du moyen (trimetadion et difenilgidantoin). fenotiaziny, la phécacétine et atsetaminofen. Appliquer les hormones anabolisantes pour le traitement des malades, qui refrakterny vers dietoterapii, suit avec la prudence, puisqu'ils possèdent potentiel gepatotoksitchnost'ju.
Dans tous les cas de la maladie passant loin du foie non compliquée par l'ascite ou le coma, le but principal — assurer le régime contenant la quantité suffisante de l'énergie et toutes les substances nécessaires nutritives pour éviter le retard de la croissance ? Et le déficit des substances séparées nutritives. À la rédaction du régime il faut prendre en considération l'état du malade donné, mais dans tous les cas elle doit contenir une grande quantité d'albumine. Il suffit d'accepter chaque jour selon 1,5 g l'écureuil sur 1 kg de la masse du corps. Bien que la violation de l'absorption de la graisse chez les enfants se rencontre rarement à la différence de grands malades, près de qui la cirrhose alcoolisée se marie avec la pancréatite, il est rationnel de fixer les vitamines liposolubles, particulièrement à l'atrésie des voies bilieuses. Chez tels malades, ainsi que chez les malades avec le déficit protrombina l'introduction de l'analogue soluble d'eau de la vitamine K est sous-cutanée ou vnoutrimychetchno dans la dose 2—4 mg permet pendant 1—2 sout de normaliser protrombinovoe le temps. À gipofibrinogenemii on demande l'injection du plasma congelé à l'état frais (si l'enroulement du sang au ralenti).
La démangeaison cutanée. Une forte démangeaison est le problème sérieux à l'atrésie intra- et vnepetchenotchnykh des conduits. On peut l'éliminer, ayant introduit de grandes doses kholestiramina (kvestrana). Malheureusement, cette préparation provoque souvent la diarrhée. Sa dose augmentent jusqu'à maksimal'noperenosimoj (16 g/sout). Puisque chez les malades de telle sorte s'enregistre souvent le déficit de la vitamine E, il est rationnel d'introduire la préparation soluble d'eau dans la dose jusqu'à 1000 ME/sout. Au traitement kholestiraminom on aussi montre l'introduction de la vitamine D ' et ses dérivées.
Les complications lourdes. Vers les complications lourdes de la cirrhose du foie portent les hémorragies des veines élargies de l'oesophage, l'ascite et le coma de foie. Une importante raison de toutes ces complications est l'hypertension portale. Cependant chountirovanie avec le but de décharger le système portal à la cirrhose n'améliore pas la fonction du foie et même peut amener à l'encéphalopathie. En outre un petit diamètre des veines chez l'enfant embarrasse la création de l'anastomose sûre. La création prophylactique portokaval'nogo de l'anastomose n'améliore pas le pronostic, et les interventions chirurgicales selon les déclarations urgentes sont accompagnées par une haute mortalité.
Le pansement transtorakal'naya des veines élargies de l'oesophage chez les enfants — l'opération assez effective palliative, mais chez les adultes à telles opérations planifiées avec la création ultérieure portokaval'nogo de l'anastomose la mortalité plus haut qu'après la création de l'anastomose selon les déclarations extraordinaires. Ainsi, à la cirrhose du foie est plus justifié le traitement des complications de l'hypertension portale, et non les tentatives de restaurer krovotok avec l'aide de l'intervention chirurgicale (à l'exception des hémorragies, que l'on ne peut pas arrêter par un autre moyen).
L'hémorragie. Le traitement des hémorragies gastro-intestinales chez les malades avec la cirrhose est embarrassé non seulement à cause de leur état total lourd, mais aussi en conséquence de la violation de la synthèse des facteurs de l'enroulement, trombotsitopenii (provoqué gipersplenizmom) p les circulations dans le sang fibrinolizinov. La position se complique par ce que du sang épanché à l'intestin reabsorbirouetsya une grande quantité d'ammoniaque, apparaît le déséquilibre des électrolytes, en particulier giponatriemiya, l'hypokaliémie et l'alcalose lourde métabolique. La correction de ces violations contribue à la prévention du coma et la préservation de la vie du malade; donc, elle doit être le composant de la lutte avec l'hémorragie.
Il est important de suivre la viabilité des voies respiratoires et en cas de nécessité passer oksigenoterapiju. La transfusion du sang entier frais soutient son volume constant, normalise la circulation sanguine des tissus, assure l'organisme par les facteurs de l'enroulement et les globulins. Si le sang frais est absent, introduisent le sang en conserves et trombotsitnouju la masse. Le liquide, les électrolytes, les vitamines du groupe à et introduisent la vitamine K parenteral'no. Il est nécessaire souvent de mesurer la pression veineuse et la quantité d'urine mise en relief (pour cela dans la vessie introduisent le cathéter constant). Les mesures de la prévention du coma de foie passent à toutes les hémorragies gastro-intestinales qui sont apparus au fond de l'insuffisance lourde de foie. Le sang du gros intestin éloignent avec l'aide des clystères et les purgatifs pour prévenir reabsorbtsiju de l'ammoniaque. Le sang sucent aussi de l'estomac dans la sonde. La solution neomitsina (selon 2—4 g/sout) donnent à l'intérieur ou introduisent dans le clystère avec le but de réprimer la microflore, prodoutsiroujuchtchouju l'ammoniaque.
La source de l'hémorragie à la cirrhose peuvent être non seulement les veines élargies de l'oesophage. Puisque saignant peptitcheskie les ulcères et gemorragitchesky traitent la gastrite non ainsi que pichtchevodnoe l'hémorragie, c'est pourquoi considérablement le plus vite possible définir la localisation de l'hémorragie, cependant commencent dans tous les cas par la transfusion sanguine. L'étude Endoskopitchesky permet d'établir le diagnostic juste avec une grande exactitude, particulièrement si les veines élargies continuent à saigner.
À la préparation du malade de l'endoscopie il est nécessaire de laver l'estomac par l'eau glacée. Cette procédure ralentit parfois ou même arrête l'hémorragie des veines de l'oesophage. En cas de la détection des veines saignant de l'oesophage est intraveineux introduisent vazopressin (10—20 ed. À 25 ml de la solution physiologique pendant 10 mines) pour la réduction de la pression dans le système portal. De l'adéquation de la dose introduite témoigne l'augmentation de la pression artérielle et l'apparition de la diarrhée. Si l'injection vazopressina améliore l'état du malade, on peut le répéter par intervalles à 1 tch.
Si, malgré toutes les mesures prises, l'hémorragie menaçant les vies se prolonge, utilisent la sonde-ballon spéciale (la sonde de Sengchtagena — Blekmera). Le ballon gastrique placent au niveau du diaphragme, puis le gonflent jusqu'au volume 300 ml chez les enfants de l'âge principal (ou un plus petit volume chez les enfants de l'âge cadet). Supplémentaire traktsii la sonde ne sont pas demandés d'habitude. Si la compression des veines au domaine kardioezofagealyjugo du passage cesse l'hémorragie, gonfler deuxième, pichtchevodnyj, le ballon ne suit pas. Dans le cas contraire pichtchevodnyj le ballon remplissent par l'air, en menant la pression dans lui jusqu'à 30 mm hgs et en contrôlant ce niveau avec l'aide du manomètre. Dans la même sonde on peut introduire les antibiotiques et les purgatifs, sucer le sang de l'estomac. L'introduction de la sonde est grosse des complications dangereuses, tels que le lancement des masses vomitives aux poumons, l'étouffement en conséquence de l'atteinte de la sonde aux voies respiratoires et l'endommagement de la membrane muqueuse de l'oesophage. Même dans ces institutions médicales, qui ont l'expérience de la tenue d'une telle procédure, la mortalité après elle atteint 20 %.
Les mesures indiquées permettent d'arrêter dans la plupart des cas l'hémorragie, cependant parfois il faut venir vers portal chountirovaniju. Si l'état du malade ne permet pas de faire l'opération, tentent sklerozirovat' les veines par les préparations spéciales, in'etsirouya de ceux-ci directement aux veines ou à parenkhimou du foie. Cette mesure donne seulement l'effet de courte durée; les résultats éloignés sont décevants.
L'ascite. La combinaison gipoal'bouminemii, giperal'dosteronizma, l'insuffisance rénale et la violation des fonctions du foie conduit au retard de l'organisme du sodium et l'eau. Une principale raison de l'accumulation du liquide dans la cavité abdominale — l'hypertension portale. Plusieurs mécanismes de l'apparition de l'ascite sont bien étudiés, mais jusqu'ici est obscur, si est cet état la réaction pathologique ou physiologique. Donc pour limiter l'accumulation du liquide, il est nécessaire de se servir des moyens faciles sûrs. Vers paratsentezou il est désirable de venir seulement au développement de l'insuffisance aiguë respiratoire. Approximativement 50 ml le liquide ascitique peut prendre pour l'étude, s. du détail avec le but d'exclure la péritonite.
À la cirrhose l'ascite peut apparaître soudain après l'hémorragie, interkourrentnoj les infections, l'intervention chirurgicale. Il est nécessaire d'éviter telles situations de stress et d'une manière intense traiter les maladies infectieuses. L'ascite aiguë passe souvent après la réduction de l'accueil du sodium avec la nourriture jusqu'à 0,3—0,5 g "aux canards. Il est important que la valeur énergétique de la nourriture et le contenu dans elle de l'albumine correspondent aux besoins de l'organisme grandissant.
L'ascite "chronique" reflète la décompensation s'accroissant du foie et l'hypertension portale. Il provoque l'inconfort, l'essoufflement, la réduction rude de l'activité physique. Excepté dietoterapii, dans tels cas il faut appliquer la combinaison des diurétiques (les thiaziques, le furosémide, etakrinovoj les acides) et les moyens influençant le retrait avec l'urine du sodium et le potassium (spironolakton, triamteren).
Le traitement commencent dans les conditions de l'hôpital. La consommation du sodium limitent jusqu'à 0,5 g, ou 1—2 mmol'/kg de la masse du corps aux jours. Si la clairance rénale de l'eau n'est pas violée, la consommation du liquide ne limitent pas, mais quand même le volume ne doit pas l'excéder 1 l aux jours. La quantité d'albumine dans la ration diminuent aussi jusqu'à g / (kg-sout) chez les enfants avec la cirrhose passant loin pour réduire au minimum la probabilité du coma de foie et limiter l'entrée du sel se trouvant dans la plupart des produits riches en l'albumine. Il est rationnel de recevoir le conseil du diététicien avec le but de faire le menu contenant les albumines sans sel, les substances amylacées et les vitamines dans telles combinaisons, qui assurent la valeur énergétique suffisante de la nourriture et font à son bon. Au début du traitement la concentration du sodium et le potassium dans le plasma définissent chaque jour, et dans l'urine — dans 2 jours. Le but giponatrievoj les régimes — obtenir ekskretsii avec l'urine plus 15 mmol'/sout le sodium et la réduction de la masse du corps sur 250 g aux jours. La balance négative de sodium dans la limite de 100—150 mmol' aide à déduire de l'organisme près de 1 l du liquide. Pour soutenir le niveau constant du potassium dans le sang, parfois le fixent en supplément dans l'aspect khlorida (jusqu'à 90 mmol'/sout). Telles mesures diététiques permettent d'obtenir la diurèse suffisante à 50 % des cas de l'ascite commençant.

Si l'ascite ne cède pas dietoterapii, aux malades fixent les diurétiques, en utilisant les moins toxique d'eux dans les combinaisons les plus effectives. Par le moyen du choix est spironolakton (verochpiron) dans la dose 75—100 mg, divisé sur 3 accueils. La réduction de la masse du corps et ekskretsiju du sodium avec l'urine enregistrent pendant ultérieur 4 sout. Si cette préparation ne donne pas le résultat souhaité (la réduction de la masse du corps moins de 1 kg et ekskretsiya du sodium moins 15 mmol'/sout), ajoutent le diurétique tiazidovogo d'une série. Le furosémide dans la dose de vingt-quatre heures 60—80 mg stimule la mise en relief de l'urine dans le volume, plus petit du volume reabsorbirouemoj astsitnoj les liquides. Puisque de la cavité abdominale au sang entre près de 700 ml les liquides aux jours, et avec l'urine se perd jusqu'à 300 ml, ce schéma du traitement est effectif et sûr pour le malade n'ayant pas les oedèmes.
Si le liquide part du lit sanguin plus vite, que de la cavité abdominale ou les tissus oedémateux, peut se développer gipovolemii et l'azotémie rénale. Pour la restitution rapide du volume du plasma il est nécessaire d'introduire est intraveineux l'albumine (1 mg/kg), et la dose du furosémide réduire tellement pour qu'ekskretsiya soit considérablement plus bas volume reabsorbirouemoj astsitnoj les liquides. Il est important de suivre la concentration du potassium dans l'urine, pour prévenir l'hypokaliémie conditionnée par l'action des thiaziques sur rénale kanal'tsy. Fixer khlorid du potassium dans les capsules il n'est pas recommandé, parce que cette préparation peut provoquer l'ulcération de la membrane muqueuse de l'intestin ou son impraticabilité. Si, malgré les mesures prises, l'hypokaliémie se garde, à titre du diurétique utilisent triamteren séparément ou à la combinaison avec spironolaktonom, puisqu'ils intensifient kalijsberegajuchtchee l'action l'un l'autre.
Liquider l'ascite et choisir la thérapeutique convenante soutenant dans les conditions de l'hôpital on réussit d'habitude en quelques semaines. Le traitement ultérieur dans les conditions domestiques insère giponatrievouju le régime et l'accueil des diurétiques, si la masse du corps commence à augmenter. Les enfants avec l'hépatite chronique active ont besoin souvent de la thérapeutique stéroïde et l'accueil supplémentaire du potassium pendant les aggravations de la maladie principale.
Près de la plupart des malades on réussit à restaurer l'échange d'eau et salin. Parfois la décompensation de la fonction du foie se complique relatif giponatriemiej en conséquence de l'élargissement du lit vasculeux par le liquide attardé ou l'hypokaliémie, qu'il est difficile korrigirovat' par les suppléments potassiques. À ce fond peut se développer l'insuffisance rénale comme spontanément, et à la suite de l'hémorragie intertinale. Dans une telle situation les diurétiques sont contre-indiqués. À cause de l'augmentation de la concentration dans le sang de l'azote de l'urée, oligourii et les retards du liquide réduisent la consommation de l'albumine et l'eau, à l'apparition de l'hyperkaliémie diminuent aussi la quantité de potassium alimentaire. Le pronostic très mauvais, se développe souvent le coma. Les malades avec l'ascite doivent faire assez souvent l'opération chountirovaniya, grâce à qui astsitnaya le liquide se dirige à la veine jugulaire.
Le coma. Chez malade de la cirrhose à qui l'infection accompagnant, la violation de l'échange d'eau, les diurétiques, sedativnye peuvent provoquer les préparations et les tranquillisateurs, les interventions chirurgicales, l'hémorragie et l'intoxication albuminée. Les actions médicales insèrent antibiotikoterapiju, la correction hypo- et l'hyperhydratation, la suppression des diurétiques et les autres gepatotoksitchnykh des médicaments, la prévention des hémorragies, le refus des interventions chirurgicales.
Quand s'est révélée l'action endommageant de l'ammoniaque, le traitement de l'encéphalopathie de foie a changé radicalement — des régimes enrichis de l'albumine ont passé à sa consommation limitée. Cependant le rôle de l'ammoniaque dans le développement du coma de foie n'est pas éclairci définitivement, et les résultats des essais contrôlés cliniques dietoterapii, antibiotikoterapii et les diurétiques potentiellement toxiques ne sont pas encore publiés.
La restriction de l'albumine, d'une part, protège le cerveau, et avec l'autre — amène à l'aggravation ultérieure de l'état du foie.
L'approche moderne du traitement du coma de foie est fondée sur l'aspiration à réprimer la production de l'ammoniaque. Réduisent à cette fin la quantité d'albumine dans la nourriture à la période comateuse et fixent maloabsorbirouemye les antibiotiques (neomitsin) pour réprimer la microflore, prodoutsiroujuchtchouju l'ammoniaque. À la période aiguë fixent 2—4 g neomitsina aux jours. À titre du moyen soutenant on peut utiliser laktoulozou selon 10—15 ml 3 fois par jour.
Laktouloza — non absorbable synthétique disakharid — réprime la microflore de l'intestin élaborant activement l'ammoniaque. Son contenu dans le sang sous l'action laktoulozy baisse encore et c'est pourquoi que la préparation contribue au passage de l'ammoniaque ionisée à l'ammonium non ionisé (NH3-> NH4). Le dernier ne s'absorbe pas dans l'intestin et peut être utilisé fekal'pymi par les bactéries comme la source de l'azote. La dose indiquée ci-dessus laktoulozy permet d'éviter la diarrhée liée à la formation de l'acide lactique et l'augmentation de la pression osmotique dans l'intestin. Au malades se trouvant dans le coma, font les clystères avec laktoulozoj en complément de l'introduction neomitsina; cela permet plus vite de réprimer la microflore, prodoutsiroujuchtchouju l'ammoniaque et autres absorbable metabolity. Le maintien du niveau normal du potassium et la suppression des diurétiques sont aussi les moyens du réglage ekskretsii de l'ammoniaque par les reins.
Des malades se trouvant à pr±komatoznom l'état, traduisent sur la nourriture exalbuminée. À la période comateuse il est important d'éviter l'hyperhydratation et giponatriemii. Par le contenu du sodium dans l'urine jugent sur l'étude du sodium, introduit est intraveineux, et la mesure simultanée osmolyarnosti du sérum et l'urine permet d'estimer le degré de l'hydratation. Les injections complètent 10 % de la solution du glucose avec l'introduction des doses soigneusement comptées des préparations du sodium et le potassium. La violation de l'enroulement du sang korrigiroujut infouziyami du plasma congelé à l'état frais ou le sang frais entier, particulièrement si protrombinovoe ne change pas le temps, malgré l'introduction de la vitamine K (10 mg). La protection antibactérienne assurent par les antibiotiques du large spectre de l'action (par exemple, ampitsillinom); si on sème les microbes concrets, vers eux choisissent les préparations correspondantes antibactériennes.
Les besoins énergétiques de l'organisme satisfont exceptionnellement aux frais du glucose, qu'introduisent dans les doses maxima supportables pour le plus effectivement lutter avec la désagrégation du tissu musculaire et la production de l'ammoniaque. Avec le but d'améliorer l'utilisation du glucose et pour la lutte avec l'hyperclycémie fixent en supplément l'insuline. Dans la phase de la sortie du coma introduisent de nouveau l'albumine, en augmentant graduellement sa quantité de 0,5 g/kg de la masse du corps, sous le contrôle de la concentration de l'ammoniaque dans le sang. La tâche consiste que pendant quelques jours mener la consommation de l'albumine jusqu'à 1,5 g / (kg-sout).
Les transfusions sanguines de change et kortikosteroidy ne donnent pas l'effet au coma de foie. Parmi les méthodes expérimentales de 253 traitements il faut appeler extracorporel gemoperfouziju dans le charbon actif et la dialyse par poreux akrilonitrilovye les membranes. Au traitement de certains malades avec la fonction assez intacte du foie peuvent être utiles, apparemment, ketoanalogi des aminoacides irremplaçables.
Malade de la maladie non compliquée chronique du foie cèdent au traitement avec les moyens mentionnés ci-dessus, mais à la progression du procès, l'insuffisance rénale ou l'encéphalopathie qui sont apparue après la création portokaval'nogo de l'anastomose le pronostic d'habitude mauvais.
Les tumeurs du foie voir dans le paragraphe correspondant.



 
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