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Les syndromes de la violation de l'absorption - les Maladies des organismes de la digestion chez les enfants

La table des matières
Les maladies des organismes de la digestion chez les enfants
La cavité buccale
Les maladies des dents
Les défauts du développement du ciel et les tissus mous de la cavité buccale
Les maladies de la membrane muqueuse de la cavité buccale et les gencives
Les maladies des lèvres et la langue
Les glandes salivaires
Le Canal alimentaire
Les raisons principales des désorganisations gastro-intestinales
L'oesophage
L'atrésie et pichtchevodno-trakheal'nyj la fistule
D'une voix gutturale-trakheal'no-pichtchevodnaya la fente, la sténose innée de l'oesophage
D'autres maladies de l'oesophage
L'estomac et l'intestin
L'ulcère peptique
La sténose innée hypertrophique du concierge
L'iléus inné
L'impraticabilité innée du duodénum
Les violations du tournant de l'intestin
L'impraticabilité innée de l'intestin grêle
Le mégacôlon inné
Les diverticules et douplikatoury
L'iléus acquis
Invaginatsiya de l'intestin
Les corps hétérogènes de l'estomac et l'intestin
Les désorganisations motrices. De l'estomac et l'intestin
Les anomalies de la structure anorektal'noj les domaines
Les maladies infectieuses de l'intestin
La colite non spécifique peptique
La maladie la Couronne
L'entérocolite Nécrotitchesky des nouveau-nées
L'entérocolite liée au traitement par les antibiotiques
Les symptômes Gastro-intestinaux anafilaktoidnoj les pourpres, le syndrome gemolitiko-urémique
L'intolérance des albumines alimentaires
La gastro-entérite eozinofil'nyj
Les syndromes de la violation de l'absorption
Mal'absorbtsiya
Les états immounodefitsitnye et l'intestin
Le syndrome "du noeud stagnant»
Le syndrome de l'intestin grêle court
TSeliakiya
Le syndrome mal'absorbtsii après l'entérite aiguë
Tropical sprou
La maladie d'Ouippla, limfangiektaziya de l'intestin, la maladie d'Ouolmapa, idiopatitcheskoe la défaite diffusive de la muqueuse
Les enzymopathies et les violations des mécanismes du transport des substances nutritives
Le syndrome du gros intestin irrité
L'appendicite aiguë
Les maladies de l'anus, la ligne droite et le gros intestin
Les tumeurs de l'appareil digestif chez les enfants
Les hernies de l'appareil digestif chez les enfants
La partie exocrine du pancréas
La pancréatite
Le développement embryonnaire de la structure et la fonction du foie
Le diagnostic des maladies du foie
Les états Kholestatitchesky chez les enfants à la mamelle
Les jaunisses parenkhimatoznye chez les enfants de l'âge de l'allaitement
Les violations du métabolisme du foie et jeltchevydelitel'noj les systèmes
Les anomalies de la structure des voies bilieuses
Kisty des canaux cholédoques
KHolestaz et les maladies du foie liée avec entièrement parenteral'nym par l'alimentation
La défaite médicinale du foie
Le syndrome la Vergue
L'hépatite chronique
La maladie de Vil'sona-Konovalova
Indien juvenil'nyj la cirrhose
Les défaites du foie aux colites chroniques
La cirrhose et l'insuffisance chronique de foie
L'hypertension portale et la varice variqueuse de l'oesophage
L'infiltration de graisse du foie
La cholécystite
Les maladies de la péritoine
La péritonite
Gryjy les péritoines

Активная глютеновая болезнь
Fig. 12-18. Actif gljutenovaya la maladie chez le garçon de l'âge de 18 mois. Sont visibles les plis pendant cutanés, l'atrophie proksimal'nykh des muscles, le ventre augmenté.

LES SYNDROMES DE LA VIOLATION DE L'ABSORPTION

Les termes «le syndrome de l'absorption violée», ou «le syndrome mal'absorbtsii», embrassent un grand nombre d'états, auxquels on viole l'étude des diverses substances nutritives. La violation de la digestion et l'absorption à la fois plusieurs composants de la nourriture se manifeste par l'augmentation du ventre décoloré par mal excrément liquide sentant, l'amyotrophie, particulièrement proksimal'nykh des groupes des muscles, le retard de la croissance et l'augmentation de la masse du corps (fig. 12-18). D'habitude ces états décrivent sous le nom «le syndrome tseliakii» ou «le syndrome mal'absorbtsii». On Sait beaucoup de maladies chroniques, en dehors de gastro-intestinal, à qui apparaissent l'insuffisance de l'alimentation et le retard de la croissance. Par exemple, chez les enfants avec les maladies chroniques des reins ou les défaites intracrâniennes les symptômes cliniques peuvent être similaires avec celle qui est observée aux violations de l'absorption. Beaucoup d'années en arrière certaines désorganisations spécifiques des organismes de la digestion étaient insérées dans le syndrome tseliakii. Un d'eux, gljutenovouju enteropatiju, appellent tseliakiej, ou avec p rou. Les raisons principales generalizovannykh des violations de la transformation et l'absorption de la nourriture sont additionnées dans tab. 12-10, où on présente séparément les syndromes, souvent et rencontrant rarement en Amérique du Nord et l'Europe.

Le tableau 12-10. Les raisons des violations de l'absorption des substances nutritives chez les enfants


L'organisme frappé

Les raisons fréquentes

Les raisons rares

La partie exocrine под* de la glande gastrique

Moukovistsidoz
Chronique belkovoenergetitcheskaya l'insuffisance

Le syndrome de Chvakhmana — Dajmonda la pancréatite Chronique

Le foie, biliarnyj la route

L'atrésie des voies bilieuses

Autre kholestatitcheskie les états

L'intestin les défauts Anatomiques
L'infection (immunodéficit) chronique

La résection vaste le Syndrome du noeud stagnant
La lambliase
La coccidiose

Inné court kichka

Les maladies de l'étiologie mélangée

TSeliakiya
Mal'absorbtsii après l'entérite

L'intolérance des albumines alimentaires (le lait, le soja)
Tropical sprou Bolezn' Ouippla la défaite Idiopatitchesky diffusive des membranes muqueuses

On savent telles maladies innées, auxquelles on viole seulement quelque un mécanisme spécifique de l'étude des substances nutritives. Dans ces cas le tableau clinique se distingue souvent des manifestations generalizovannykh des violations de l'absorption. À unes maladies on observe les symptômes intertinaux, en particulier la diarrhée, tandis que les autres se manifestent seulement par l'insuffisance de l'alimentation et ne sont pas accompagnés par les symptômes gastro-intestinaux. Dans tab. 12-11 on énumère les maladies, à qui on viole les mécanismes spécifiques de l'absorption. Ils se rencontrent rarement, à l'exception de l'insuffisance disakharidaz, et seulement certains d'eux se manifestent abdominal'nymi par les syndromes.
Le tableau 12-11. Les violations spécifiques de la fonction digestive et aspirante chez les enfants


La maladie

L'intestin \les Graisses \les Albumines \

Abetalipoproteinemiya le Déficit de l'entérokinase
Les violations du transport des aminoacides (tsistinouriya, la maladie de Khartnoupa, mal'absorbtsiya metionina, le syndrome "des langes bleus»)

Les hydrates de carbone

L'insuffisance disakharidaz (l'innée : le déficit de l'invertase, l'isomaltase, la lactase; d'âge tranzitornaya : le déficit de la lactase; l'acquise : generalizovannaya mal'absorbtsiya les glucoses et les galactoses)

Les vitamines

Mal'absorbtsiya de la vitamine В12 (juvenil'naya l'anémie pernicieuse, le déficit transkobalamina II, le syndrome d'Immerslounda)
Mal'absorbtsiya de l'acide folique

Les ions, les microéléments

La diarrhée avec la perte du chlore Enteropatitchesky akrodermatit par Sindrom Menkesa Vitamin-V-zavisimyj le rachitisme Primaire gipomagniemiya

Les médicaments

Salazosoul'fopiridin (mal'absorbtsiya de l'acide folique)
KHolestiramin (mal'absorbtsiya des graisses et Sa)
Dilantin (Sa)

podjeloudotchnaya
La glande

L'insuffisance électorale enzymatique (la lipase, tripsinogen)

L'inspection des malades au soupçon sur mal'absorbtsiju

L'exactitude du diagnostic différentiel entre le syndrome véritable de l'absorption violée, la diarrhée chronique non spécifique et vnekichetchnymi par les raisons du retard de la croissance et le développement dépend en premier lieu de l'interprétation juste des données cliniques. Les descriptions des maladies passant avec mal'absorbtsiej, sont présentées dans les paragraphes correspondants; dans le paragraphe donné l'attention spéciale est tournée sur le rôle de l'anamnèse et fizikal'nogo les inspections dans le diagnostic de la pathologie indiquée.
Les manifestations cliniques. Puisque tels symptômes, comme le retard de la croissance ou la distension du ventre, nespetsifitchny, il est soigneusement extrêmement important et complètement de recueillir l'anamnèse. De l'attention spéciale méritent l'indication des maladies du système cérébro-spinal et les voies urinaires. Plusieurs maladies du canal alimentaire sont déterminées génétiquement, c'est pourquoi l'anamnèse familiale peut se trouver le soutien essentiel dans l'organisation du diagnostic. Un important rôle est joué durant le temps de l'apparition des premiers symptômes, puisque leur apparition précoce témoigne au profit de la maladie innée. Il est très important d'établir le lien entre l'apparition du symptôme et la consommation de la nourriture pour cette raison que les violations électorales du transport des substances nutritives dans le mur intertinal ou le développement mal'absorbtsii sous l'effet des irritants se trouvant dans la nourriture sont possibles; par exemple, contenant gljuten les produits provoquent tseliakiju.     
Certaines parties de l'anamnèse, d'habitude exposé est en détail excessif, n'ont pas la signification essentielle. La description de l'excrément, en général, très subjectivement; le volume des masses fécales présente l'intérêt défini, mais les informations sur l'odeur et la consistance ne donnent pas souvent l'information utile. Exactement aussi les informations sur le lien entre la nourriture et la diarrhée doivent être logiques, autrement ils n'ont pas le sens. Si la raison ponosov est la Lactose, la nourriture contenant une lactose, doit provoquer ponosy de la meme façon que la nourriture contenant, excepté la lactose, et d'autres hydrates de carbone.
L'influence de la maladie sur l'état total de l'enfant estimer le mieux selon le dynamisme de la croissance et la masse du corps, en prenant en considération de plus, si probablement, les particularités constitutionnelles. Tels signes de la violation de l'absorption, comme l'hypotension musculaire, les oedèmes, la laitière, la langue "vernie" et la fragilité excessive des récipients, il faut interpréter en tenant compte des données sur la consommation des substances nutritives. À diaree les parents et le médecin appliquent souvent le régime strictement limité au cours d'une longue période, en aggravant alors l'insuffisance de l'alimentation, qui peut être erronément considérée comme le résultat mal'absorbtsii.
Au soupçon sur mal'absorbtsiju une importante méthode diagnostique est l'étude rectale. En dehors de l'estimation de l'état de l'anus et le rectum, il permet à la fois de prendre le morceau de l'excrément pour l'analyse macroscopique, microscopique et chimique. Si le malade reçoit la nourriture à valeur requise, à l'insuffisance du pancréas dans l'excrément, se trouvent triglitseridy en grande quantité, ainsi que les fibres musculaires non digérées; au syndrome mal'absorbtsii sont visibles les accumulations des cristaux de la monograisse ordinaire et les acides gras.
Les données de laboratoire. L'absorption de la graisse définissent selon le rapport entre la quantité de la graisse qui est entrée avec la nourriture et ses pertes avec l'excrément. Si l'enfant reçoit pas plus 20 g de la graisse aux jours, dans l'excrément entièrement recueilli pendant 4 sout de perte ne doivent pas excéder 15 % de la quantité consommée chez les enfants de l'âge précoce et 10 % — chez les enfants de l'âge principal. Au lieu de la méthode à haute intensité de travail, de longue durée et désagréable de l'analyse de l'excrément sont proposés skriningovye les méthodes, permettant d'estimer l'absorption et découvrir steatoreju. Le plus simple d'eux — la définition de la concentration de la carotine dans le sérum pris à jeun. À l'entrée normale de la carotine avec la nourriture son contenu dans le sang des personnes saines fait 1 g/l, et aux violations de l'absorption des graisses — moins 0,5 g/l. Cependant la méthode donne celui-ci skriningovyj beaucoup lojnopolojitel'nykh et lojnootritsatel'nykh des résultats. Les travailleurs expérimentés de laboratoire préfèrent révéler steatoreju au moyen de direct mikrokopitcheskogo les définitions des particules de la graisse dans les masses fécales.
On ne peut pas estimer l'absorption des hydrates de carbone selon leur consommation et la perte puisque du sucre tombent en ruines par les bactéries intertinales. D'habitude l'excrément découvrent seulement les traces du sucre; l'exception fait l'excrément des enfants se trouvant sur l'alimentation de poitrine. Le superflu du sucre dans l'excrément frais témoigne de l'intolérance des hydrates de carbone, mais l'absence du sucre ne l'exclut pas. On peut définir les hydrates de carbone réduisant dans l'excrément avec l'aide de spécial tabletirovannykh des réactifs (klinptest, les États-Unis); cet essai utilisent aux inspections massives. À la violation de l'absorption indique la détection dans l'excrément plus de 0,5 % du sucre mangé (à la quantité suffisante des sucres réduisant dans la nourriture). La plupart des sucres alimentaires, à l'exception de la saccharose, se rapporte vers réduisant, c'est pourquoi en cas de nécessité définir sa saccharose il faut préalablement soumettre à l'hydrolyse, en chauffant l'excrément avec le chlorhydrique. D'habitude à l'intolérance des hydrates de carbone pH de l'excrément se déplace à une partie aigre (moins 6,0) qu'est conditionné par la formation par les bactéries intertinales des acides organiques des sucres. La méthode indirecte de l'estimation de l'absorption des hydrates de carbone — la définition t olerantnosti vers la charge par le sucre. À jeun au malade donnent à l'intérieur le sucre, l'absorption de qui il est nécessaire d'estimer du compte de 0,5 g/kg de la masse du corps, et puis définissent la concentration du glucose dans le plasma dans 15 30 60 et 120 minutes, le Niveau du glucose dans la norme doit augmenter au moins sur 0,2 g/l à la charge par la lactose ou la saccharose et sur 0,5 g/l — à la charge par le glucose. Il faut marquer que le résultat est influencé beaucoup de par facteurs supplémentaires, excepté la digestion et l'absorption, en particulier la vitesse de l'évacuation de l'estomac et l'intensité de l'utilisation du glucose. Encore un paramètre — le contenu de l'hydrogène dans l'air expiré — définissent aussi après la charge par le sucre (2 g/kg de la masse du corps, au maximum 50). Si le sucre étudié non absorbirouetsya à proksimal'noj les parties de l'intestin grêle, dans sa partie distale et dans le gros intestin il se décompose par les bactéries intertinales avec la formation de l'hydrogène. Le dernier s'absorbe vite et se détache par les poumons. L'augmentation du contenu de l'hydrogène dans l'air expiré plus que sur 10 tch/millions pendant premier deux heures indique à la violation de l'absorption du sucre. Chez les malades recevant les antibiotiques, et près de 2 % des personnes saines prodoutsiroujuchtchaya l'hydrogène la microflore manque.
L'absorption des albumines ne peut pas être quantitativement estimée dans la pratique ordinaire clinique. La définition de l'absorption selon la différence entre la consommation et la perte ne reflète pas le procès de leur assimilation, puisqu'il y a des sources endogènes de l'albumine fécale; cependant on peut recevoir les données approximatives au moyen de la définition de l'azote dans l'excrément. On peut calculer les pertes de l'albumine dans l'intestin, en introduisant est intraveineux 51СгС1 et en définissant son contenu dans l'excrément pendant 4 sout. Si se révèlent plus de 0,8 % de la dose introduite, cela indique à la perte excessive de l'albumine. La perte de l'albumine estiment aussi selon la clairance fécale antitripsina; bien que l'expérience de l'application de la méthode donnée soit limitée, on réussit à établir que clairance excédant 15 ml/sout (pendant 48), témoigne de la perte augmentée de l'albumine.

On peut définir le contenu des autres substances nutritives dans le sang au fond de leur entrée adéquate avec la nourriture, c'est pourquoi la réduction de leur concentration dans le plasma reflète la violation de l'absorption. À telles substances se rapporte le fer, la quantité de qui dans le sang dépend de l'absorption, ainsi que du niveau transferrina dans le sang. Le contenu de l'acide folique dans les erythrocytes est plus exact (que le contenu dans le sérum) caractérise l'état de l'alimentation. Il faut aussi appeler syvorototchnyj le calcium et le magnésium la vitamine D et lui metabolity, les vitamines A et В12. À l'absorption violée parfois passe quelques années, avant que l'on dépense les stocks de la vitamine В12.
Certains essais permettent de définir, dans quel service de l'intestin on viole l'absorption. Le fer et d-ksiloza (pentoza, presque pas metaboliziroujuchtchayasya dans l'organisme de la personne) s'absorbent à proksimal'nom le service de l'intestin grêle. Si par 1 tch après l'introduction de l'hydrate de carbone donné peroral'no dans la dose 14,5 g/m2 que la surface du corps (jusqu'à 25) sa concentration dans le sang est plus bas 0,25 g/l, on peut supposer la défaite de la membrane muqueuse proksimal'nogo du service de l'intestin grêle; il faut marquer que la méthode donnée donne lojnopolojitel'nye, ainsi que lojnootritsatel'nye les résultats. Dans les services distaux kichki absorbirouetsya la vitamine В12 et reabsorbiroujutsya les acides bilieux. L'absorption de la vitamine В12 estiment selon la méthode directe du Shilling. Après la saturation des stocks de la vitamine dans l'organisme donnent la dose de la vitamine radioactive (séparément ou en liaison du facteur intérieur) et définissent ekskretsiju de la vitamine avec l'urine pendant ultérieur 24 tch. ekskretsiya moins de 5 % de la dose acceptée disent sur la violation de l'absorption; Cela se passe à la défaite de la membrane muqueuse du service distal de l'iléon sur une grande étendue ou après sa résection considérable.
Les méthodes du diagnostic mal'absorbtsii. Microbiologique. La seule maladie largement répandue infectieuse provoquant chronique mal'absorbtsiju — la lambliase. Trofozoity et leurs kystes on peut découvrir dans la membrane muqueuse du duodénum ou son contenu. Si les mécanismes protecteurs de l'intestin grêle sont affaiblis (en conséquence de la stagnation du contenu ou les violations de l'immunité), le jus intertinal pris de proksimal'nogo du service de l'intestin grêle, contient la quantité immense de bactéries.
L'hématologique. À l'étude des touches ordinaires du sang on peut découvrir jelezodefitsitnouju l'anémie. La présence des mégaloblastes dans la touche indique au déficit et, donc, mal'absorbtsiju de l'acide folique et la vitamine В12. À abetalipoproteinemii on peut observer la transformation des erythrocytes à akantotsity. La réduction du contenu des lymphocytes ou nejtropeniya sont caractéristiques du syndrome de Chvakhmana.

Met les odes de la réception de la représentation. Ces méthodes utilisent avant tout pour la détection des défaites locales des organismes de la digestion. Chez les enfants avec le syndrome mal'absorbtsii l'examen radiographique panoramique et contrasté permet de définir la place et la raison intertinal staza. Par exemple, le tournant incorrect du tube intertinal — l'anomalie la plus fréquente de l'intestin provoquant l'impraticabilité incomplète, — se révèle seulement avec l'aide du clystère de baryum, permettant de définir la position du caecum. Pour l'étude de l'intestin grêle il faut introduire la masse de baryum en grande quantité. Comme les signes répandu mal'absorbtsii, en particulier tseliakii, trouvent negomogennost' les distributions de la masse de baryum, l'élargissement kichki et l'épaississement des plis de la membrane muqueuse, cependant ils nespetsifitchny et n'ont pas une grande signification diagnostique.
Le scanning avec l'utilisation radioactif tekhnetsiya ("le Matériel) permet exactement de découvrir ektopirovannouju la membrane muqueuse du type gastrique à douplikatoure ou le diverticule de Mekkelya, mais ces états sont accompagnés rarement par les violations de l'absorption.
Le scanning ultrasonore est capable de révéler les changements du tissu du pancréas, l'anomalie du développement et konkrementy des voies bilieuses même chez les nouveau-nées souffrant des violations de l'absorption.
L'introduction de la substance contrastée à biliarnye et les conduits pancréatiques au moyen de l'endoscope (rétrograde nankreatokholangiografiya) est nécessaire dans ces cas rares et complexes, quand on demande l'étude séparée des conduits indiqués.
La biopsie de l'intestin grêle. Peroral'naya aspiratsionnaya la biopsie de la membrane muqueuse de l'intestin grêle est devenue une importante méthode diagnostique à l'inspection des enfants avec le syndrome de l'absorption violée. La condition sine qua non du diagnostic tseliakii est la détection des changements typiques diffusifs de la membrane muqueuse; les changements caractéristiques se révèlent à abetalipoproteinemii. La structure microscopique de la membrane muqueuse est changée à la lambliase, limfangioektazii, le déficit des gamma-globulines, l'entérite virulente, tropical sprou, l'intolérance des albumines du lait et le soja, ainsi qu'à idiopatitcheskom la défaite diffusive de la membrane muqueuse.
À bioptatakh on peut définir l'activité disakharidaz. La défaite diffusive de la membrane muqueuse est accompagnée par la réduction de l'activité de ces ferments. Pour le diagnostic plus exact tseliakii bioptaty de l'intestin grêle en forme de la culture d'orgue soumettent à l'action gljutena in vitro.
Les maladies provoquant les violations systémiques de la digestion ou l'absorption, moukovistsidoz, le syndrome de Chvakhmana — Dajmonda (l'hypoplasie du pancréas avec nejtropeniej) voir dans les paragraphes correspondants.

{mospagebreak title=Пищеварительный la route à l'insuffisance chronique
De l'alimentation}

12.46. L'APPAREIL DIGESTIF À L'INSUFFISANCE CHRONIQUE DE L'ALIMENTATION
La partie exocrine du pancréas est considérablement plus sensible à l'insuffisance belkovo-énergétique, que l'intestin; à la sous-alimentation chronique la sécrétion des ferments digestifs s'étrangle relativement tôt (voir le paragraphe 12.78). Dans les pays développés, où la sous-alimentation se rencontre rarement, les raisons sérieuses de l'insuffisance de l'alimentation sont les maladies chroniques des organismes de la digestion et la conséquence de leur traitement; de plus, sûrement, la fonction du pancréas souffre. Ce phénomène est particulièrement dangereux pour les enfants, puisque les réserves des substances nutritives chez eux sont assez pas grandes. La sous-alimentation Khrojitchesky seulement dans le long temps amène à l'apparition des signes cliniques de la violation de la digestion, puisque le dernier apparaît, si on endommage plus de 90 % du tissu exocrine du pancréas. Néanmoins à la sous-alimentation lourde chronique vnechnesekretornaya l'insuffisance du pancréas est conditionnée le plus souvent notamment par lui, et non la maladie primaire de la glande.
L'intestin est très stable à l'insuffisance belkovo-énergétique. À kvachiorkore s'enregistre considérable ouplochtchenie des poils de l'intestin grêle, mais cela s'exprime probablement par la maladie accompagnant infectieuse ou parasitique. À alimentarnoj les dystrophies la structure des poils est gardée, mais la microscopie électronique révèle les changements des carreaux et les micropoils. La sous-alimentation chronique peut conduire à l'affaiblissement de l'immunité (le paragraphe 12.78) et le changement de la composition de la microflore intertinale.
Les données reçues ces derniers temps dans les expériences sur les animaux, ont la signification définie pour la clinique. Si peroral'nyj le repas est entièrement cessé, la masse totale muqueux l'enveloppe et sa fonction aspirante baissent même à la préservation de la balance des substances nutritives avec l'aide de leur introduction intraveineuse. Ces changements disparaissent à peroral'nom l'accueil même d'une petite quantité de nourriture. Ainsi, on prouve l'avantage de l'introduction des substances nutritives par la voie naturelle, et non est intraveineux.
En outre à la sous-alimentation chronique on peut ralentir la régénérescence de l'épithélium intertinal, c'est pourquoi le rétablissement après les maladies intestinales aiguës (par exemple, l'entérite virulente) dans tels cas se serre.
Les données sur les changements de l'intestin et le pancréas au déficit des substances séparées nutritives sont assez pauvres; on sait que le manque du potassium peut devenir la raison de l'impraticabilité paralytique, et la déshydratation lourde provoque la fermeture. Les faits se trouvant témoignent de ce que le manque des autres composants de la nourriture se manifeste par les symptômes insignifiants cliniques. Le contenu bas de la fer dans la nourriture conduit à l'absorption augmentée par sa membrane muqueuse; dans certains lourds
Les cas la membrane muqueuse ouplochtchaetsya. La consommation insuffisante de la vitamine В12 et l'acide folique amène au changement de la forme des erythrocytes, mais ce n'est pas accompagné par les troubles fonctionnels sérieux. Certains gipokal'tsiemitcheskie les états peuvent être accompagnés steatoreej, même avec la perte de la fer et l'eau mais cette dépendance pas assez d'étudiée se manifeste inconstamment.



 
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